Laparoskoopia teekond, mis on nüüdseks jõudnud ühe sisselõike ja robotkirurgiani, sai alguse meie püüdlustest leida võimalusi kirurgilise haigestumuse vähendamiseks. 1 Pärast nende esimeste sammude astumist on minimaalselt invasiivseid tehnikaid kasutav günekoloogiline kirurgia kiiresti muutunud. Arvutipõhise disaini ja mikrokiibiga juhitavate turvaelementidega sõltuvad laparoskoopilised kirurgid seadmetest ja peavad mõistma instrumentide elektromehaanilisi funktsioone. Selles pidevalt muutuvas keskkonnas on sageli kasutatavate kirurgiliste instrumentide omaduste mõistmine ülioluline. Iga laparoskoopilise protseduuri jaoks on hädavajalikud seadmed: endoskoop, kaamera, valgusallikas, videomonitor, täispuhuja, troakaar ja kirurgilised instrumendid. Siiski on igaühel palju variatsioone.
Ühekordne või korduvkasutatav?
Arutelu teemaks on ühekordselt kasutatavate ja korduvkasutatavate instrumentide kulutasuvus. Instrumentide valik on mitmefaktoriline ja sõltub funktsionaalsusest, töökindlusest ja kuludest. Seetõttu kasutatakse enamiku laparoskoopiliste protseduuride puhul kombineeritult ühekordseid ja korduvkasutatavaid instrumente. Tavaliselt kasutatakse ühekordseid trokaare ja kääre, samas kui korduvkasutatavad instrumendid võivad olla haaratsid, koagulatsioonilabidad/konksud ja nõelapead. Tavaliselt kasutatavaid laparoskoopilisi instrumente kirjeldatakse allpool.
emaka manipulaator
Need võimaldavad emaka positsioneerimist ja suurendavad operatsiooniruumi. Valikus on mitu emaka manipulaatorit – HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi ja Clearview® (Endopath). Mõned on korduvkasutatavad ja mõned on ühekordsed. Enamikul on kaasas kanal värvitorude tegemiseks; mõnel (nagu Hulka tenaculum ja Pelosi) aga see kanal puudub. 210˚-ga on Clearview'l suurim liikumisulatus eest-taha tasapinnal. Hulka tenaculumi, Spackmani ja Coheni teljed on sirged, mis takistab nende liikumisulatust ja piirab nende kasutamist täiustatud laparoskoopilistes protseduurides. 2
Joonis 1. Erineva tekstuuriga Trocar varrukad või kraed.
Veressi nõel
See on spetsiaalselt disainitud nõel, millel on nüri vedruga sisemine nõel ja terav välimine nõel, et saavutada suletud laparoskoopia tegemisel pneumoperitoneum. See on saadaval ühekordse ja korduvkasutatavana 12 cm või 15 cm pikkusega.
Enamik minimaalselt invasiivsete protseduuride vigastusi on seotud esmase pordi sisestamisega, mis põhjustab lahendamata arutelu erinevate juurdepääsutehnikate (avatud, suletud või otsejuurdepääs) eeliste üle. Puuduvad tõendid selle kohta, et ükski tehnika aitaks paremini ära hoida suuri vaskulaarseid või vistseraalseid tüsistusi, kuigi suletud juurdepääsul on suurem ebaõnnestumise oht. Hiljutises Cochrane'i ülevaates jõuti järeldusele, et otsene juurdepääs veresoontele on väiksema vigastuste riskiga võrreldes Veressi nõela kasutamisega. 3
Trokaar/kanüül
Neid kasutatakse väikeste kanalite loomiseks läbi kõhuseina ja need on saadaval erineva tekstuuriga (vt joonis 1). Ühekordsed ja korduvkasutatavad trokaarid on saadaval erinevates suurustes ja neil on järgmised ühised osad:
Terav ots lõikab juurdepääsutee läbi kõhuseina, samas kui nüri ots tõmbab kude laiali, et pääseda kõhuõõnde.
Varrukas: on töökanal. Trokaarihülsi või krae saab trokaari välispinnale tekstureerida, et see kinnitada kõhuseina külge. Mõnel on sisemine täispuhutav õhupall ja plast/kummist rõngas otsas, mis tagab fikseerimise.
Klapid: erinevad klapisüsteemid hoiavad ära troakaari lekked ja võimaldavad instrumentide sisestamist.
Külgport: paljudel troakaaridel on külgport, mida saab kasutada täispuhumiseks või väljalaskmiseks.
Laparoskoopia
Laparoskoopias kasutatavad teleskoobid on erineva suurusega 2 mm kuni 12 mm. 10mm suurus on günekoloogias kõige sagedamini kasutatav suurus. Nagu hüsteroskoopi, saab ka laparoskoopi vaadata 0˚, 30˚ või 45˚ kauguselt. Kissitamispiirkonnas on vaatenurk valgusallika kinnitusest eemale. 0˚ teleskoop annab ettevaate, mis vastab loomulikule lähenemisele ja seda eelistavad enamik günekolooge. Kasuks tuleb, kui käepärast on vähem kogenud abilisi. Pööratav 30˚ teleskoop vaatevälja laiendamiseks, sobib hästi keerulistes olukordades. 45˚ endoskoop on kasulik ühe sisselõikega laparoskoopias, kuid see on aeg-ajalt. Igal laparoskoopil on okulaarile graveeritud number, mis tähistab vaatenurka.
Joonis 2. Haaratsite seeria.
Instrumendi suurus
Kõige tavalisem laparoskoopiliste instrumentide läbimõõt on 5 mm, kuid need ulatuvad 2-12 mm-st. Kitsama läbimõõduga (alla 5 mm) instrumendivõllid on vähem jäigad ning seetõttu paindlikumad ja vähem haprad kui laiemad versioonid. Standardinstrumentide pikkus on 34-37 cm. Rasvunud patsientide või ühe koha laparoskoopia jaoks on kasulikud 45 cm pikkused instrumendid.
mitteenergiaseadmed
Enamik laparoskoopilisi instrumente pakuvad ainult nelja liikumisvabaduse astet: sisse/välja, üles/alla, vasakule/paremale ja pööramine. Samuti pakuvad teatud seadmed, mida nimetatakse liigend-/pöörlevateks instrumentideks, oma otstes nurki, mis on eriti kasulikud triangulatsiooniks ühe sisselõikega laparoskoopia tegemisel. 4
Haaratitel ja kääridel on tavaliselt isoleeritud ümbris, keskne tööseade, käepide ja tööotsa pööramise võimalus.
Silmuskäepide sarnaneb traditsioonilise silmuskäepidemega enamikel avatud kirurgias kasutatavatel nõelahoidjatel. Need võivad olla tööteljega ühel joonel või 90 kraadise nurga all. Mõned käepidemed jäävad vahele:
Püstoli käepide võimaldab integreerida mitut funktsiooni; ja
Koaksiaalkäepide on instrumendi teljel.
Käepidemetel on erinevat tüüpi põrkmehhanismid, mis tagavad lukustusmehhanismi.
Tavaliselt kasutatakse Metzenbaumiga sarnaseid kumerate otstega kääre. Enamikku endoskoopilisi kääre saab kinnitada ka elektrokirurgiliste seadmete külge. Käärid toodetakse erinevate otstega.
Haaramislõuad (vt joonis 2) võivad olla ühetoimelised (üks fikseeritud lõualuu ja üks liigendlõug) või kahepoolse toimega (mõlemad lõuad on liigendatavad). Ühekordse toimega lõuad sulguvad suurema jõuga, ideaalne selliste instrumentide jaoks nagu nõelakeerajad. Kahekordne toimimine avab lõuad laiemaks, nii et need sobivad paremini dissektsioonitööriistadeks. Olemas on palju haaratsivariante, millel on erinevad pinnaomadused lõugade siseküljel, olenevalt kasutusotstarbest:
Trauma: Tugeva haarde tagamiseks on sügav sakiline või terav.
Mittetraumaatiline: peenelt sakiline õrn käsitsemine.
Samuti on laparoskoopiline tenacula saadaval ka ühe- ja kahehambaliste lõugadega.
Saadaval on mitut tüüpi nõeladraivereid ja valik sõltub suuresti kirurgi eelistustest. Alumine lõualuu on kas kõver või sirge. Tavaliselt on neil lamedad või peenelt sakilised haardepinnad, mis võimaldavad neil haarata nõelu igast suunast. Teatud nõelahoidjatel (nimetatakse ise lähtestuvateks) on lõugades kuplikujuline süvend, mis suunab nõela automaatselt vertikaalsesse asendisse, muutes nõela haaramise lihtsamaks. Kuid süvendamine võib seda raskendada, kui nõela on vaja laadida kaldu nurga all. Nagu varem mainitud, on nõelapead saadaval ka erinevat tüüpi käepidemetega (nt sõrmekäepide, peopesa, püstoli käepide).
Fibroidkruvid on korgitseri otsaga sondi kujulised. Neid kasutatakse sageli müomektoomia ajal.
Imemismasin on mitmeotstarbeline seade. Enamik kasutab sarveklappe, kuid mõned kasutavad liugventiile. Niisutussüsteemid võivad olla varustatud erinevate mehhanismidega, sealhulgas survekottide või pumpadega. Imemissond võib aspireerida omentumit, munajuhasid või soolestikku ning kinnitatud kude tuleb ettevaatlikult ja õrnalt lahti võtta.
Aspiratsiooninõel on 16/22 suuruse nõel, mida kasutatakse vedelike aspireerimiseks ja süstimiseks.
Valida on kahte tüüpi sõlmede vahel: suletud ja avatud. Mõlemal on oma plussid ja miinused.
energiaseade
Energiaallikate hulka kuuluvad monopolaarsed, bipolaarsed, täiustatud bipolaarsed, harmoonilised, kombineerivad ja purustajad. Monopolaarseid seadmeid kasutatakse tavaliselt vaginaalse manseti sisselõikamiseks endometrioosi ablatsiooni ja laparoskoopilise hüsterektoomia ajal. Kasutada saab erinevat tüüpi monopolaarseid konkse ja spaatleid ning enamikul kääridel on kinnitused monopolaarsete juhtmete kinnitamiseks.
Bipolaarsed seadmed sisaldavad lõualuude vahel pidevat elektrivoolu lainekuju, mis vähendab külgnevate kudede kahjustamise võimalust. Nad saavutavad kudede tihendamise ja hemostaasi termilise koagulatsiooni kaudu, kuigi neil puudub lõikamisvõime. Klassikaline bipolaarne seade on Kleppingeri bipolaarsed tangid. Nüüd on olemas mitut tüüpi bipolaarseid seadmeid, millest paljud on haaratsid. 5
Laparoskoopilise kirurgia eksponentsiaalse kasvu keskmes on olnud energiaseadmete, eriti arenenud bipolaarsete võimetega seadmete kirurgiline arendamine. Üks osa nende seadmete kasvavast populaarsusest on asjaolu, et neid kasutatakse nüüd mõnikord avatud kirurgias ja isegi vaginaalses kirurgias. 6
Bipolaarsed seadmed, nagu LigaSure™, Gyrus PKS™ ja EnSeal®, tagavad hemostaasi kuni 7 mm veresoontes. Need pakuvad madalat pinget, neil on impedantsil põhinev tagasiside, et muuta tarnitud energiat ja reguleerida koe temperatuuri alla 100 kraadi. Nii edastatud bipolaarne energia denatureerib veresoone seinas oleva kollageeni ja elastiini. Denatureeritud kude, koe vastandus ja surve sulgevad veresoone seina protsessis, mida nimetatakse ristmiku koagulatsiooniks. Need seadmed vähendavad termilist levikut, söestumist ja kleepumist võrreldes tavaliste bipolaarsete instrumentidega. Mõned neist seadmetest nõuavad aga spetsiaalseid elektrokirurgilisi seadmeid ja on kallid. 7
LigaSure (Covidien) pakub pidevat bipolaarset lainekuju koos integreeritud lõikemehhanismiga. GyrusPK (Gyrus ACMI) pakub impulss-bipolaarset lainekuju, mis võimaldab kudede ja seadme otste jahutamist energia väljalülitamise faasis, kuid puudub lõikamisvõime. Enseal (Ethicon) on nano-suuruses juhtivad osakesed, mis suunavad energiat ja reguleerivad temperatuuri lõualuude vahel. Sarnaselt LigaSure'iga on see multifunktsionaalne I-Blade™-iga suletud kudede lõikamiseks.
Harmoonilistel seadmetel on telefonis piesoelektriline kristall, mis muudab elektrienergia ultrahelienergiaks. See energia edastatakse instrumendi otsas olevatele liikuvatele labadele, pannes need vibreerima sagedusega 55,000 Hz. Seadme ots on mehaaniliselt lõigatud hemostaasi tagamiseks teatud määral tagatud termilise koagulatsiooniga. Kudes puudub aktiivne vool. Harmooniliste seadmete eeliseks on see, et nad on jahedamad (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
